TISS 4.01: o que mudou e como adequar o faturamento

A TISS é o padrão obrigatório que regula a troca eletrônica de informações entre prestadores de serviços de saúde (como clínicas e hospitais) e operadoras de planos. Ela define como as guias devem ser estruturadas, quais campos precisam ser preenchidos e como os dados clínicos e administrativos circulam entre os agentes da saúde suplementar. Sua adoção é exigida pela ANS para todos os todos os envolvidos no atendimento e no pagamento.

A versão 4.01 representa a evolução direta da TISS 4.0, lançada em março de 2021. A atualização consolidou ajustes técnicos acumulados ao longo de três anos de uso do padrão, com foco na precisão das terminologias, na segurança dos dados e na adequação dos componentes organizacionais às demandas operacionais do setor.

Desde 31 de dezembro de 2024, a adoção da versão 4.01 é obrigatória. O uso de versões anteriores passou a ser vedado em todas as operações eletrônicas de troca de informações na saúde suplementar. Hospitais que ainda operam com a versão anterior estão em desconformidade com as exigências da ANS e expostos a rejeições de guias e glosas.

O que mudou na versão 4.01

A versão 4.01 concentra suas principais mudanças nas terminologias. A ANS revisou quatro tabelas do componente de Representação de Conceitos em Saúde, a TUSS, que é o conjunto de códigos usado para identificar procedimentos, materiais e medicamentos nas guias eletrônicas.

As tabelas modificadas foram:

• Tabela 19 — Materiais e OPME: inclusão e revisão de termos para órteses, próteses e materiais especiais, itens de alto valor e alto risco de glosa quando codificados de forma incorreta ou desatualizada.

• Tabela 20 — Medicamentos: atualização dos termos de identificação de fármacos utilizados nos procedimentos faturados.

• Tabela 22 — Procedimentos e Eventos em Saúde: revisão dos códigos que identificam os procedimentos realizados e cobrados nas guias.

• Tabela 64 — Forma de envio de procedimentos e itens assistenciais à ANS: ajustes na forma como os itens assistenciais são classificados e enviados ao regulador.

Além das terminologias, a versão 4.01 trouxe revisão do componente Organizacional, que define as regras operacionais do padrão, e ajustes no componente de Comunicação, responsável pelos meios e métodos de envio das mensagens eletrônicas entre prestadores e operadoras.

Atualizações mensais: o que são e por que acompanhar

Além da versão 4.01, a ANS passou a publicar atualizações mensais do Padrão TISS. Essas atualizações incidem principalmente sobre as terminologias da TUSS, com inclusão, revisão e exclusão de termos nas tabelas de materiais, medicamentos e procedimentos.

A versão de maio de 2025, por exemplo, incluiu quase 26 mil novos termos na tabela de OPME e 334 termos na tabela de medicamentos. São volumes expressivos que impactam diretamente a codificação das guias e, consequentemente, o faturamento.

O hospital que opera com tabelas desatualizadas corre o risco de usar códigos que foram revisados ou substituídos pela ANS. Esse tipo de inconsistência entre o que o prestador envia e o que a operadora reconhece é uma das causas mais frequentes de glosa técnica e de rejeição automática de guias.

Manter os sistemas sincronizados com a versão vigente do Padrão TISS deve ser uma rotina operacional.

O que o hospital precisa revisar

A adequação à versão 4.01 e às atualizações mensais subsequentes envolve três frentes principais: sistemas, tabelas e processos.

Sistemas e integrações

O primeiro passo é confirmar que o sistema de gestão hospitalar e as integrações com operadoras estão homologados para a versão 4.01. A ANS disponibiliza o ambiente e-TISS, que permite testar e validar o envio eletrônico das guias antes da transmissão oficial. Usar esse ambiente antes de ir a produção reduz o risco de rejeições em lote.

Tabelas internas

As tabelas 19, 20, 22 e 64 precisam estar atualizadas nos sistemas internos e nos TPAs (Third Party Administrators) utilizados pelo hospital. Como a ANS publica versões mensais, o ideal é estabelecer um fluxo de atualização periódica, com responsável definido na equipe de TI ou faturamento.

Processos e equipe

A revisão técnica dos sistemas precisa ser acompanhada de atualização dos processos operacionais. As equipes de faturamento devem conhecer os novos códigos e as regras do componente Organizacional revisado, especialmente em áreas de alto volume de faturamento, como OPME e oncologia.

O impacto no faturamento e nas glosas

A desatualização do Padrão TISS afeta o ciclo de receita do hospital em dois pontos críticos: o envio e o recebimento.

No envio, guias com códigos de versões anteriores podem ser rejeitadas automaticamente pelas operadoras antes mesmo de chegarem à auditoria. Isso gera retrabalho para a equipe de faturamento, atraso no prazo de recebimento e risco de perda do prazo contratual.

No recebimento, mesmo guias que passam pelo envio inicial podem ser glosadas na auditoria da operadora por inconsistência entre o código utilizado e a terminologia vigente. Esse tipo de glosa técnica é especialmente prejudicial porque tende a ser identificado tardiamente, quando o prazo de recurso já está próximo do vencimento.

Em especialidades de alto valor, como OPME e oncologia, o impacto financeiro de uma codificação errada pode ser significativo. Uma única guia com material ou medicamento faturado com código revogado pode representar glosa total do item, mesmo quando o procedimento foi corretamente realizado e documentado.

Manter o Padrão TISS atualizado é, portanto, uma medida direta de proteção da receita hospitalar.

Conformidade TISS e proteção da receita: o papel da tecnologia

Acompanhar alterações mensais do Padrão TISS exige organização, processos bem definidos e sistemas integrados. Para hospitais com alto volume de faturamento, qualquer descompasso entre a versão utilizada e a versão vigente se traduz em glosas evitáveis e receita perdida ou suspensa.

A Rivio atua em todo o ciclo de faturamento hospitalar, garantindo que as guias enviadas às operadoras estejam sempre em conformidade com o padrão vigente. Com tecnologia de inteligência artificial e suporte humano especializado, a plataforma reduz o risco de rejeições técnicas e mantém o hospital protegido a cada atualização da ANS.